诊断类风湿关节炎，看的不仅仅是类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体。

首先回顾一则病例

患者，女，49岁，以“反复多关节肿痛7年余，加剧1周。”入院。

患者7年余前无明显诱因出现双手近端指间关节肿痛，伴晨僵，曾就诊当地医院，查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均正常，双手关节X线片未见明显骨质异常，未明确诊断。

患者之后关节肿痛、晨僵反复发作，并逐渐累及双手掌指关节、双腕、双膝、双足关节，呈游走性进行性加重，2年前就诊我院门诊，查RF、抗CCP抗体：正常，C反应蛋白（CRP）：53.87mg/L，血沉（ESR）：100mm/h，诊断“类风湿关节炎”。



RF、抗CCP抗体对类风湿关节炎诊断的意义

RF是类风湿关节炎中第一个被发现的由B细胞产生的、针对变性IgG Fc段的自身抗体，对类风湿关节炎诊断敏感性和特异性在70％-80％。

抗CCP抗体对类风湿关节炎的诊断也具有高度的特异性，并可作为类风湿关节炎早期诊断的实验室指标。目前认为抗CCP抗体对类风湿关节炎诊断敏感性为50%-78%，特异性为96%。抗CCP抗体阳性提示类风湿关节炎患者骨质破坏重、预后不良。

有部分研究报道提示抗CCP抗体对类风湿关节炎的敏感度在40%-50%，低于RF，因此临床中疑诊类风湿关节炎患者应同时检测RF和抗CCP抗体，以提高类风湿关节炎的早期诊断。

RF、抗CCP抗体阴性，亦有患类风湿关节炎可能

临床中有部分类风湿关节炎患者同本文患者一样RF、抗CCP抗体均为阴性，此类患者被学者们定义为血清阴性类风湿关节炎（Seronegative rheumatoid arthritis，SN类风湿关节炎），有文献报道SN类风湿关节炎占类风湿关节炎患者10%-20%。

多位学者研究报道SN类风湿关节炎与血清阳性类风湿关节炎（Seropositive rheumatoid arthritis，SP类风湿关节炎）临床表现比较结果并不一致，可能与研究中入组类风湿关节炎患者采用的分类标准不同有关。采用1987美国风湿病学会（ACR）类风湿关节炎分类诊断标准的研究结果提示SN类风湿关节炎患者病情均较轻；而采用2010ACR/欧洲抗风湿联盟（EULAR）类风湿关节炎分类诊断的文献报道，SN类风湿关节炎病情与SP类风湿关节炎类似，甚至病情活动度更高。

此例SN类风湿关节炎患者病程长，在规律使用甲氨蝶呤、羟氯喹的基础上仍出现病情复发，故临床中不能简单认为SN类风湿关节炎是一种病情较轻的类风湿关节炎亚型而给予较弱的治疗方案。

联合影像学检查有助于早期诊断类风湿关节炎

因SN类风湿关节炎患者RF、抗CCP抗体均阴性，故临床中更容易诊断延迟和误诊，其诊断是风湿科医师面临的一个重要的挑战，需要更为扎实的风湿病临床思维。虽然X线平片在临床上应用广泛，但无法发现早期滑膜炎和骨髓水肿等活动性炎症，因此仅靠X线，对类风湿关节炎的早期诊断有非常大的局限性。

近年来，随着MRI和关节超声新型影像学技术的应用，显著提高了类风湿关节炎早期诊断率。2013年EULAR 类风湿关节炎治疗中推荐X线片作为检测关节破坏的首选检查手段，但若X线片未检测到关节破坏，可通过B超和/或MRI检测是否存在类风湿关节炎的早期关节破坏（尤其对于早期类风湿关节炎）。

上述患者病程早期X线未见骨质破坏，若当时能及时行关节MRI或超声检查可能可以早期诊断类风湿关节炎，避免后续病程的不良发展。此外，开展更多类风湿关节炎相关自身抗体的联合检测，亦可提高类风湿关节炎的早期诊断率。